"Keywords" content=""> @@@SMARTY:TRIM:SCRIPT@@@



телефон:


(495) 728 -91 -93



e-mail:


info@adanilov.ru


ДЛЯ ВРАЧЕЙ
 

Когда от боли не помогают обезболивающие


        Интервью газете "Медицинский вестник"  май, 2006
 
Когда от боли не помогают обезболивающие.
 Принципы лечения нейропатической боли
 
Боль — это субъективное понятие. Несмотря на развитие медицинской науки, ученые до сих пор до конца не понимают, как человек ощущает боль. Чувствительность к боли зависит от множества факторов, в том числе и от психологических. Но когда у человека что-то болит — ему необходима помощь. Казалось бы, обезболивающих препаратов огромное множество. Почему же иногда эти средства оказываются бессильны перед болью? И чем врач может помочь своему пациенту?
 
О нейропатической боли мы беседовали с профессором Кафедры нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова, доктором медицинских наук Андреем Борисовичем  ДАНИЛОВЫМ.
 
-- Когда стало понятно, что болевой синдром может иметь разную природу?
 
20 лет назад возник относительно новый подход к оценке болевого синдрома. Потребность в новом взгляде на боль возникла из-за того, что болевые синдромы оказались по разному чувствительны к разным формам лекарственной терапии. Благодаря наличию этой терапевтической проблемы и возникло деление болевых синдромов на две группы: ноцицептивные и нейропатические.
 
Оказалось, что боли, которые эффективно лечатся НПВП и анальгетиками это боли, обусловленные раздражением болевых рецепторов — ноцицепторов, которые расположены в коже, мышцах, связках и во внутренних органах. Это виды боли, при которых есть повреждение ткани: ожог, травма, воспаление, растяжение.
 
Но есть вторая категория синдромов, которые не поддаются терапии НПВП и простыми анальгетиками. Эти боли обусловлены поражением нервной системы, как периферической, так и центральной. Их называют нейропатическими. В популяции они встречаются в 1,5 -- 2 % случаев.
 
Возникает парадоксальная ситуация: человек принимает обезболивающее, а боль не проходит.
 
-- При каких заболеваниях чаще всего возникают нейропатические боли?
 
В первую очередь — это диабетическая полинейропатия. Наряду с другой симптоматикой у пациентов, --  снижение рефлексов, сухость кожи, онемения -- возникают упорные, постоянные, жгучие, интенсивные боли, которые преследуют пациента и днем и ночью и не реагируют ни на какие анальгетики.
 
Еще один характерный пример нейропатической боли — постгерпетическая невралгия. Она развивается у пожилых людей после перенесенного опоясывающего герпеса. В начале заболевания есть болезненные высыпания в области грудной клетки. Но после того, как высыпания проходят, у некоторых пациентов боли сохраняются и переходят в длительную фазу, называемую постгерпетической невралгией.
 
Нейропатические боли бывают при мононейропатиях, травмах периферических нервов и сплетений. Фантомные боли у пациентов, перенесших ампутации,  тоже нейропатические. У 60% пациентов в течение первого года после травмы спинного мозга развиваются нейропатические боли. Они также возникают при рассеянном склерозе, сирингомиелии, опухолях, после церебральных инсультов (постинсультная центральная боль). В основе нейропатической боли лежит нарушение работы систем, ответственных за контроль боли, возникающее в результате их поражения при различных заболеваниях нервной системы.
 
Следует отметить также ряд синдромов, где болевой синдром является смешанным, т.е. присутствует как ноцицептивный, так и нейропатический компоненты. К ним относятся корешковые боли (радикулопатия), онкологические боли, туннельные синдромы.
 
-- Каковы отличительные черты нейропатической боли?
 
Это особо тяжелый вариант хронической боли, проявляющийся постоянными интенсивными жгучими или простреливающими болями, которые продолжаются в течение трех--шести месяцев подряд. Чаще всего она сопровождается снижением мышечной силы и набором сенсорных феноменов, таких как парестезии, дизестезия, гиперпатия, гипералгезия и аллодиния. Суть последней заключается в том, что пациент испытывает болевые ощущения в ответ на неболевые раздражения. Простое прикосновение, холод или тепло пациентом воспринимается как боль настолько сильной, что пациент не в состоянии надеть носок или накрыть себя одеялом. Иногда малейшего ветерка достаточно, чтобы вызвать боль. Как правило, у таких больных нарушен сон, имеются депрессивные и тревожные нарушения.
 
В настоящее время существуют специальные опросники для оценки данного синдрома. В анкетах достаточно простые вопросы, с помощью которых можно понять, с каким видом боли мы имеем дело — ноцицептивной или нейропатической.
 
-- Чем лечат нейропатическую боль?
 
К сожалению не только в России, но и во всем  мире при нейропатической боли в 41% случаев назначают НПВП, а еще в 20% --  анальгетики, 10% пациентов получают транквилизаторы. Таким образом более 70% пациентов с нейропатическими болями получают неадекватную фармакотерапию!
 
Поскольку нейропатические боли не поддаются терапии традиционными обезболивающими препаратами, то на сегодняшний день для лечения нейропатических болевых синдромов используются препараты из других групп. Это -- антидепрессанты, антиконвульсанты, местные анестетики и опиоидные анальгетики.
 
Может показаться, что некоторые из этих препаратов никакого отношения к боли не имеют. Но это не так. Эффективными в лечении боли будут все те препараты, которые позволяют воздействовать на системы, контролирующие боль.
 
Известно, что у человека в головном мозге есть несколько систем, способных модулировать и контролировать боль. Назначая антидепрессанты, врач получает возможность воздействовать на серотониновую и норадренергическую системы. Чем больше серотонина, тем лучше работают системы, влияющие на боль, чем больше норадреналина — тем меньше боль. При этом эффективнее всего работают неселективные препараты (трициклические антидепрессанты (амитриптилин), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин)).
 
Весьма эффективны при нейропатической боли антиконвульсанты. Эта группа препаратов имеет богатую историю (например, карбамазепин при тригеминальной невралгии). Их антиалгическая эффективность связана с механизмом блокирования натриевых ионных каналов периферических нервов. Но среди современных антиконвульсантов есть препараты, которые действуют в синапсе на уровне заднего рога, где первый сенсорный нейрон стыкуется со вторым. Это препараты габапентин (Нейронтин®) и прегабалин (Лирика®). Передатчиком в данном синапсе является глютамат, и при нейропатических болях этот синапс работает избыточно, что способствует поддержанию боли. А Нейронтин® и Лирика® --  препараты, действующие через опосредованный кальциевый механизм, блокируют выброс глютамата в синаптическую щель, чем способствуют редукции ноцицептивной передачи в синапсе и соответственно уменьшают интенсивность боли. Эти препараты показаны при периферических и центральных нейропатических болях.
При очень интенсивных нейропатических болях используют опиоидные анальгетики.
 
-- Если существуют препараты, при помощи которых можно хорошо лечить нейропатические боли, то почему они не назначаются пациентам?
 
Проблема заключается в том, что пациенты, а зачастую и врачи не понимают, зачем для лечения боли необходимы сложные психотропные средства (антидепрессанты) или препараты для лечения эпилепсии (антиконвульсанты). Поэтому хорошо, что в аннотациях к новым препаратам (Нейронтин® и Лирика®) уже указано самостоятельное показание в виде нейропатической боли. Следует подчеркнуть, что в задачу врача входит не только назначение правильного препарата, но и адекватное объяснение пациенту,  для чего этот препарат назначен, сроки ожидаемого эффекта, возможные побочные реакции.
 
Нейронтин® и Лирика® прошли многократные клинические исследования в Америке и Европе в соответствии с принципами доказательной медицины и сегодня стоят на первом месте при лечении всех видов нейропатической боли. Дальнейшие перспективы развития медицинской науки связаны с тем, что будут разрабатываться препараты специально для лечения нейропатической боли, независимо от этиологии.
 
В лечении нейропатической боли чрезвычайно важно учитывать особенности личности пациента, его психологическое состояние, оценивать сон, аппетит, степень социальной дезадаптации. Длительно текущая боль неизбежно меняет психологическое состояние человека, влияет на его трудоспособность и качество жизни в целом. И здесь важен комплексный подход. Наряду с фармакотерапией должны использоваться немедикаментозные методы реабилитации. Это -- психотерапия, релаксационные методики, биологическая обратная связь, иглоукалывание, чрескожная электронейростимуляция, массаж и т.д. Данные методы в определенной степени могут усилить работу антиноцицептивных систем и повысить толерантность к боли. Но хочу подчеркнуть, что при высокой интенсивности нейропатической боли нужна своевременная и адекватная обезболивающая терапия с помощью указанных выше антиконвульсантов, антидепрессантов, а в ряде случаев -- опиоидных анальгетиков.
 
 
 
@@@SMARTY:TRIM:SCRIPT@@@
Использование материалов с сайта возможно только с письменного разрешения автора © 2006
"И-маркет": продвижение сайта, создание сайта
наши партнеры

Партнеры: Fotolita.ru: фотоомоложение и фотоэпиляция