me="Keywords" content=""> @@@SMARTY:TRIM:SCRIPT@@@



телефон:


(495) 728 -91 -93



e-mail:


info@adanilov.ru


ДЛЯ ВРАЧЕЙ
 

Нейропатическая боль в практике неврологов


    Нейропатическая боль в практике неврологов
 
В №17, 2006 нашей газеты "Медицинский вестник" было опубликовано интервью профессора кафедры нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, доктора медицинских наук Андрея Борисовича Данилова «Когда от боли не помогают обезболивающие», посвященное принципам лечения нейропатической боли. Сегодня А.Б. Данилов отвечает на вопросы, связанные с ведением таких пациентов, которые мы получили от наших читателей.
 
- Как часто неврологи на амбулаторном приеме встречаются с пациентами, страдающими от нейропатической боли?
 
- Если в предыдущем интервью я говорил, что нейропатическая боль встречается примерно в 2% случаев, то по последним данным синдром нейропатичекой боли составляет 8%. Для сравнения: эпилепсия или болезнь Паркинсона встречаются у 1%, а мигрень у 18% населения. Поэтому было бы неправильно говорить, что это редко встречающаяся патология. Частота встречи с пациентами, страдающими нейропатической болью зависит еще и от направленности приема или профиля стационара (сосудистое, инфекционное отделение, поликлиника и т.д.)
 
 Какую роль в терапии нейропатической боли играют витаминные комплексы?
 
Речь идет вероятно о витаминах группы В. Эти витамины не относятся к средствам купирования боли. И рекомендовать их в качестве средств уменьшающих боль некорректно. Однако они могут и должны быть использованы в лечении различных невропатий и полиневропатий, как средства способствующие восстановлению функций нервной системы. В результате такого лечения вполне возможно редуцирование болевого синдрома. Но этот процесс занимает не один месяц и его длительность зависит от степени поражения. А что все это время делать пациенту, который мучается от боли ?  Боль – это симптом, и витамины не могут повлиять на него. Это касается любых витаминных комплексов – они важны в процессе лечения, но их никак нельзя рассматривать как препараты для снятия боли. При лечении нейропатической боли обязательно нужно учитывать ее природу, но наряду с лечением причины поражения нервных структур (диабет, герпетическая инфекция, рассеянный склероз и т.д.), мы в настоящее время можем эффективно и довольно быстро повлиять на боль - главный синдром, который дезадаптирует человека. Нейронтин и подобный ему препарат (Прегабалин (ЛИРИКА)) влияют на центральные механизмы возникновения боли, независимо от ее этиологии и позволяют в короткие сроки уменьшить болевой синдром.
 
-   Роль НПВП, новокаиновых блокад в терапии нейропатической боли.
 
-  Практика показала, что НПВП при нейропатической боли неэффективны. Это средства для лечения иных болевых синдромов – ноцицептивных (мышечный спазм, воспалительный процесс, травма, зубная боль), где нет поражения нервной системы. Однако на практике врачи часто назначают НПВП при любой боли, считая, что эти препараты способны облегчить ее. И это большая ошибка, поскольку они не только не помогают при нейропатической боли, но их длительный прием может сопровождаться всем хорошо известными побочными реакциями. В связи с этим чрезвычайно важно понять, с каким видом боли врач имеет дело - ноцицептивным или нейропатическим. Это же относится и к применению новокаиновой блокады.
 
- Какова роль в терапии нейропатической боли липоевой и тиоктовой кислот?
 
- Это хорошие средства, успешно использующиеся при реабилитации пораженных нервных тканей, но они не являются препаратами для лечения боли. В отношении них будет справедливо все, сказанное по поводу витаминов.
 
- В каких случаях при корешковом синдроме можно говорить о нейропатическом компоненте боли? Обосновано ли назначение при корешковом синдроме комбинация НПВП и Нейронтина?
 
- Боли в спине с точки зрения их клинических проявлений могут носить разный характер. Например, у человека может болеть только поясница, или еще и задняя поверхность бедра, с одной или двух сторон, иногда пациент ощущает ноющие боли в ягодичной области – все это относится к болям в спине. Когда мы говорим о ноцицептивных или нейропатических болях, имея в виду боль в спине, надо помнить следующее – боль относится к нейропатической только когда есть жалобы на иррадиирующие (простреливающие) боли (радикулопатия). Обычно пациенты очень четко формулируют такой симптом. Все остальное – ноцицептивные боли. На практике может встречаться только прострел – нейропатическая боль в «чистом» виде, тянущие локальные боли в спине и сочетание таких болей с прострелом. В зависимости от того, какова природа боли, назначают и препараты для ее лечения. При ноцицептивной боли хорошо помогают НПВП. Но при наличии корешкового компонента они не всегда оказываются эффективными. В этом случае обосновано применение препаратов, которые рекомендуются для нейропатической боли, в частности, Нейронтина. А вот при сочетании двух этих видов боли можно назначить Нейронтин вместе с НПВП. Причем эти препараты не противоречат друг другу с точки зрения взаимодействия и метаболизма.
 
- Каков курс Нейронтином у таких пациентов? Какое количество курсов Нейронтина можно проводить в течение года? Возможно ли его назначение при каждом обострении в случае появления боли?
 
- Не существует стандартов, определяющих длительность курса лечения Нейронтином. Лечение продолжается до тех пор, пока присутствует боль. Поэтому нельзя говорить о жесткой схеме применения препарата, как, например, при назначении антибиотиков. Доза постепенно увеличивается. У разных больных эффект может быть получен на разных дозах, у кого-то отмена препарата вызывает возврат боли, у кого-то нет – все очень индивидуально. Поэтому тактика проста – назначаем препарат, ведем больного, пока не проходит боль и начинаем постепенную отмену. Вернулась боль – опять назначаем. В мире есть опыт непрерывного применения до 1 года.
 
- Возможны ли схемы быстрой титрации доз Нейронтина? Например, при выраженном болевом синдроме.
 
- Нет. Это связано с фармакокинетикой препарата – у него нелинейная зависимость концентрации от дозы. Поэтому, назначая сразу «ударную» дозу, мы не получим мгновенного действия, а риск побочных эффектов есть. В связи с этим дозу постепенно увеличивают. Это не является минусом препарата, потому что Нейронтин не применяется для лечения острых тяжелых болей – для их снятия служат другие препараты. Нейронтин предназначен для лечения хронических нейропатических синдромов, упорно мучающих людей в течение длительного времени и успешно справляется с этой задачей.
 
- Каковы сроки приема Нейронтина при различных патологиях (тригеминальная невралгия, таламические боли, фантомные боли)? Каковы критерии окончания курса терапии?
 
- Как я уже говорил, основным критерием окончания приема Нейронтина служит прекращение боли. Этот препарат действует на механизмы боли. Если боли нет – он не нужен. Боль может вернуться через какое-то время. Все зависит от природы повреждения. Поэтому курс лечения завершается с исчезновением боли и возобновляется с ее возвращением. При всех перечисленных видах боли дозы препарата и продолжительность курса лечения могут быть разными в зависимости от этиологии заболевания и индивидуальных особенностей пациента. Так, если при тригеминальной невралгии иногда можно быстро получить эффект на небольших дозах, то при длительных и упорных фантомных болях маленькой дозой за одну – две недели положительного результата добиться не удастся. Также и таламические боли после инсульта, поражения определенных зон зрительного бугра – сильнейшие боли, для лечения которых требуется длительное время и достаточно высокие дозы. Схемы, дозы, формат приема в каждом случае должны быть ориентированы на конкретную форму нейропатической боли. Нейронтин - универсальный препарат, но формы нейропатических синдромов чрезвычайно разнородны, гетерогенны по этиологии, уровню поражения, масштабам и клиническим проявлениям. До сих пор практические врачи, к сожалению, не очень четко представляют, что такое нейропатическая боль. Ведь слово «боль» воспринимается чрезвычайно широко. На всех конгрессах постоянно подчеркивается, что нейропатическая боль это не просто болевые ощущения. Она как феномен включает в себя совокупность разных симптомов, которые не принято или непривычно относить к боли. Допустим, покалывания в руке, онемение – это же не боль, но, тем не менее, эти проявления относятся к синдрому  нейропатической боли. Например, диабетическая нейропатия редко начинается с сильной боли в ногах. Все это подступает исподволь: онемение, «мурашки», покалывание, неприятные ноющие ощущения. Больные редко обращаются на такой стадии. Зачастую относят это на счет сосудистого фактора – все что угодно, но не нейропатическая боль. Ее можно сравнить с айсбергом, подводная часть которого содержит множество часто не принимаемых во внимание симптомов.
 
- Насколько эффективен Нейронтин при хронических тазовых болях?
 
- Хронические тазовые боли – это отдельная сложная проблема. Публикаций на эту тему нет, поэтому я бы не стал говорить, что Нейронтин надо назначать при любых хронических тазовых болях, поскольку, как и боли в спине, это тоже некоторое собирательное понятие. В этот разряд могут попасть дискогенные суставные проблемы, заболевания органов малого таза, психогенные боли – не всегда легко можно увидеть причину этих болей. И в связи с этим хочу подчеркнуть, что когда мы говорим о боли, мы не говорим о диагнозе. Боль – это феномен, который возникает при самых разных заболеваниях. При чем не только при одном, но и при сочетании нескольких. Когда мы говорим о применении Нейронтина, я полагаю, что думающий врач сможет клинически определить, есть в каждом конкретном случае нейропатический компонент или нет. Например, послеоперационные боли рассматриваются как нейропатические, поскольку травмируются нервные окончания. И в таких случаях используется Нейронтин. Надо учесть, что постоянно расширяются представления о нейропатическом синдроме, его механизмах, показаниях к применению соответствующих препаратов. Еще год назад в показаниях к применению Нейронтина в Европе говорилось о болях, связанных только с периферической нервной системой, а недавно к ним добавили центральную нейропатическую боль.
 
- Как повысить эффективность лечения пациентов с нейропатической болью?
 
О комбинировании Нейронтина с НПВП уже говорилось. Практика показывает, что возможны эффективные комбинации Нейронтина и с другими препаратами. Когда эффективность монотерапии достигает какого-то определенного уровня, а необходим больший эффект или возникают побочные явления, добавляется другой препарат, чтобы достичь максимального действия. Наиболее рациональная комбинация при нейропатической боли - Нейронтин и антидепрессант. Также должны использоваться и немедикаментозные методы реабилитации. Ведь боль это серьезная проблема, приводящая к социальной дезадаптации пациента и снижению качества жизни.
 
- На каком этапе лечения мы можем говорить об эффективности – когда боль снижена или когда ее нет вообще?
 
Об эффективности можно говорить, когда боль снижена не менее чем вдвое. Но, конечно, лечение в этом случае не отменяют. Оно продолжается, как я уже говорил, пока боль не исчезнет. Сами пациенты считают значимым снижение боли на 30%.
 
Очень важно, чтобы врач, назначая препарат, подробно объяснил пациенту зачем и почему выбран именно этот препарат, как он действует, сроки ожидаемого эффекта, возможные побочные действия.
 
@@@SMARTY:TRIM:SCRIPT@@@
Использование материалов с сайта возможно только с письменного разрешения автора © 2006
"И-маркет": продвижение сайта, создание сайта
наши партнеры

Партнеры: Fotolita.ru: фотоомоложение и фотоэпиляция